Dunakeszi, Göd, Fót kb. 90 000 lakosának urológiai problémáit részben egyedül látom el 1982 óta szakrendelésemen, mely munka kezdetben főfoglalkozású alapellátási tevékenység mellett részállásban, majd 1987-től csak urológiai szakrendelésként főállásban történt. Az eltelt 30 évre való visszatekintés lehetőséget ad arra, hogy értékelhető szempont legyen az alapellátási munka által megszerzett, a szervezet egészét is figyelembe vevő holisztikus szemlélet rögzülése, valamint több generáció személyes ismertsége, melyek – megítélésem szerint – a tapasztalataim és az eredmény kialakításában komoly szereppel bírnak. Osztályos kapcsolatom mind emberi/kollegiális/szakmai vonatkozásában példaértékűnek mondható a Váci Kórház Urológiai osztályával, ahol a tűbiopsziák és műtétek történnek.
Az ellátást igyekszem úgy szervezni, hogy a hozzám tartozó férfi lakosság 50 év felett évente legalább egyszer jelenjen meg időszakos kontroll vizsgálaton urológiai panaszaitól függetlenül. Ezen következetes igyekezetemet, ha részben is, de sikeresnek vélem. Természetesen elsősorban a prosztata jóindulatú megnagyobbodás (BPH) kiszűrése a cél, illetve az, hogy az idő múlásával nagy valószínűséggel bekövetkező ilyen eredetű problémák ne meglepetésként érjék betegeimet, mikor már a beszűkült lehetőségek és a korral együtt járó co-morbiditás miatt esetleg a vizelési gondok definitív megoldása háttérbe szorulhat. Második feladatként a rutin „daganatszűrés” feladata következik, melyet az ugyancsak korral együtt járó erectilis dysfunctios problémák felderítése és érdemi befolyásolása követ. Jelen összefoglalóban ezen utóbbi, illetve egyéb, pl. vizelettartási és esetleg gyulladásos területekre nem térek ki.
Az utóbbi évtizedek orvos technológiájának ugrásszerű fejlődése és a gyógyszeres lehetőségeink látványos bővülése komoly mértékben befolyásolták szakmánkat. 20-30 évvel ezelőtt csaknem hetente kellett műtétre küldenem egy-két betegem BPH miatt, amikor csak az a sikerélményem lehetett, hogy minderre a beteg jó általános állapotában kerülhetett sor és alapos ambuláns kivizsgálás segítségével sikerült minimalizálni a bennfekvési időt. Megjegyzendő, hogy sajnálatosan az akkor szem elé került esetek java része a transzvezikális műtéti megoldást igényelte, a kisebb hányad csak a transzuretrális (TUR) megoldást. Mára ez jelentősen megváltozott. Drasztikusan lecsökkent a műtétre kerülők száma, melyet nagy részben az eredményes gyógyszeres terápiának köszönhetünk. A betegek rendszeres követésével a gyógyszerszedés mellett választható ki a betegek azon kis része, melynél ha szükséges, kiválasztandó az ideális időpont a – többnyire – TUR elvégzésére, melyre korrekt belgyógyászati előkészítést követően mehet a beteg, lehetőség szerint a leg kisebb rizikótvállalva. Speciális kommunikációt igényel mind a beteggel, mind háziorvosával a műtét időpontjának kiválasztása a különösen a beteg panaszmentessége dacára a kontrollokon észlelt emelkedő reziduális vizelet mennyiség és prosztata tapintási leletének változása miatt. Ilyenkor a beteg kora, egyéb betegségei stb. függvényében korábban tervezett a definitív műtéti megoldás, hogy az, az ideális és választható időben történhessen meg. Ezen koncepció következetes alakításával elmondhatom, hogy csak azon állandó katéteres betegim vannak, akik már csak késői stádiumban kerültek elém, illetve az a néhány beteg, akik hivatkozással panaszmentességükre nem vállalták a műtétet, de mikor a vizeletelakadás bekövetkezett, már az urológiai jellegű beavatkozást a belgyógyász kontraindikálta, így maradt a katéteres vizelet deviálás egyetlen lehetősége. Tehát ezen, a korral együtt járó problémák miatt feltétlenül célszerű az említett korosztály tervszerű urológiai követése. (nem értek egyet a háziorvosnak átadott vényírás rendszerével, mely kapcsán a beteg csaknem eltűnik látókörünkből.)
Évtizedekkel ezelőtt szinte kizárólag a rektális digitális vizsgálattal és sokszor későn tudtuk csak diagnosztizálni a prosztata rákot, esetleg azt biopsziával igazoltuk is, melyre orchiectomia és a kevésbé hatékony gyógyszeres lehetőség volt az egyetlen megoldás. Szomorúan vettük tudomásul, hogy ezen betegeink sorsa meg volt pecsételve. Napjainkban viszont a többféle behatolásból végezhető totál prostatectomia biztonságos gyakorlata, illetve a laparoscopos megoldás forradalmasította az eredményeinket. (A külföldi gyakorlatban rohamléptekben terjedő robot asszisztált – da Vinci – műtéttechnika kopogtat ajtónkon, mely hazai bevezetése remélhetőleg nem sokat várathat magára) Öröm számunkra, hogy a diagnosztika biztonságát olyan lehetőségek fokozzák, mint pl. a PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) genetikai teszt, vagy a daganatok anyagcseréjét vizsgáló spektroszkópos MR, akár a PET elérhetősége is. A korszerű gyógyszeres megoldás, a TAB önmagában is előrelépést hozott és a külső besugárzás illetve az intenzitás modulált radioterápia, a brachyterápiák, vagy a 3 dimenziós konformális radioterápia, továbbá a csont metasztázisok gyógyszeres befolyásolása, (Zoledronat, Denosumab stb.) teljessé teszik a fegyvertárat. Ezen eredmények kihívás elé állítják a szakorvosokat, véleményem szerint elsősorban a járóbeteg ellátás frontján, a lehető legkorábbi stádiumban levő betegek felderítésével. A félreértéseket elkerülendő szeretném kijelenteni, hogy 20-30 évvel ezelőtt igyekezetem kezdetben elsősorban a BPH „szűrésre” fókuszált, melyre lassan épült a prosztatarák korai felismerésére célzott utóbbi évtizedre kialakult gyakorlatom.
Ezen feladat végzéséhez a szakma által meghatározott kellékeken kívül szerintem néha szükségeltetik az a (akár évtizedes) tapasztalat is, melyet magam sem tudok pontossággal definiálni (ráérzés/megérzés?), de biztos vagyok benne, hogy valamennyi korosztályombeli kollégám ismer. Az utóbbi esztendőkben egyre többet jut eszembe nagy tanítómesterem és példaképem Dr. Diószeghy György főorvos úr példája (számtalan esetben nem értettük, hogy miből jutott szerényen elhangzott következtetéseire, melyben rendre bebizonyosodott, hogy neki volt igaza, megérzése igazolódott) akit most – évtizedekkel később – kezdek igazán teljességgel megérteni. Ennek kapcsán azt is ki kell mondanom, hogy pontosan ezen kevésbé definiálható indokokkal többször kell eltérnem a „kőbe vésett” guidelineoktól, de ezen esetekben tapasztalt eredmények adnak nekem felmentést egyes esetekben a szabályoktól történő eltérésekre. (Mindez gyengíti a standardizálható szűrési módszerek eredményeivel kapcsolatos elvárásaimat.) Ezen furcsa fogalomkör evidencia szintje szerintem 4-es, ajánlási szintje C lehet, ld. az Európai Urológus Társaság (EAU) által megfogalmazott bizonyítékok kategória beosztását.
Dr. Varga Imre, urológus szakorvos
Hozzászólás